אי שיוויון בבריאות - תכנית העבודה ומשמעותה לאזרחים ותיקים

זה מקרוב פרסם משרד הבריאות את המסמך "אי שוויון בבריאות: תוכנית העבודה לצמצום פערים בבריאות לשנים 2017-2020, לאור הליך ההיוועצות".

מדובר במסמך מקיף ומרשים המסכם הליך עבודה שכלל שיתוף ציבור בתחום החשוב של אי השוויון בבריאות בישראל. 

המסמך מבטא את ההבנה כי אי השוויון בבריאות מושפע מגורמים רבים ושונים, חלקם פנימיים למערכת הבריאות, וחלקם חיצוניים לה.

התוצר של ההליך הינו מבנה מורכב של התערבויות ומוקדי התערבות, הכולל בין היתר שישה "תחומי התערבות", כאשר אחד מהם נוגע לאוכלוסייות מוחלשות, לרבות אוכלוסיות הסובלות מגזענות, אפליה והדרה חברתית.

אמנם "זקנים" ואי השוויון בכל הנוגע לזכות לבריאות לזקנים, אינם מופעים כתת נושא ייחודי - אבל קיימת התייחסות ישירה ועקיפה לאזרחים הותיקים וזכותם לבריאות הן בהקשר של העיסוק באוכלוסיות מוחלשות, הן בהקשר של מימוש זכויות, והן בהקשר של מה שמכונה "שוליים רפואיים".

יחד עם זאת, בכל הנוגע לתרגום ההבנה של אי השוויון כלפי אזרחים ותיקים ביחס להחלטות אופרטיביות להתערבות ופעולה, באופן מצער, קשה מאוד לזהות בתוכנית המוצעת תוכניות ודפוסי התערבות ישירים המתיימרים לשפר או לצמצם את אי השוויון הקיים במערכת הבריאות לאזרחים ותיקים - כקבוצה ייחודית ונפרדת (...יש התייחסות יחידה בהקשר של מימוש זכויות בשוליים הרפואיים - הנוגע לפיתוח  תוכנית ייעודיות לטובת צמצום אי השוויון על רקע גיל ונכות - אם שום דבר קונקרטי מעבר לכך).

יש בתוכנית החלטות הנוגעות לעניים, ויש החלטות הנוגעות לערבים, ויש החלטות ביחס ל"שנות החיים הראשונות", ויש אפילו עיסוק בהטמעת מדיניות בתחום מיגור הגזענות במערכת.

הגם שברור מהמסמך שסוגיית אי השוויון של אזרחים וותיקים במערכת הבריאות עלתה בצורה ברורה בשלב שיתוף הציבור, וכי ברור לעורכי המסמך ולמשרד הבריאות החשיבות להתמודד עם אי השוויון הקיים במערכת כלפי זקנים - בסופו של יום התוכנית נעדרת כל "חזון" של ממש או בשורה מעשית לצמצום אי השוויון ביחס לאזרחים וותיקים.

להלן הקישור למסמך על מנת לקבל התרשמות ישירה ובלתי אמצעית שלו:

https://www.health.gov.il/Subjects/Equality_in_Health/Pages/default.aspx

התייחסות עמותת המשפט בשירות הזיקנה לועדה המיעצת של משרד הבריאות לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית

בימים אלה מתכנסת ועדה בראשותה של שרת הבריאות לדון בנושאים מהותיים אודות עתידה של הרפואה הציבורית בישראל, והיחס בינה ובין הרפואה הפרטית. הועדה הוציאה קול קורא בבקשה לקבל את התייחסות הציבור לנושאים שבה היא הולכת לדון.

במסגרת זו הגישה עמותת המשפט בשירות הזיקנה, את התייחסותה לפעילות הועדה, ולהלן ההתייחסות:

עמותת המשפט בשירות הזיקנה הינה עמותה הפועלת ורשומה כדין בישראל (עמותה רשומה מספר :580382992, החל מינואר 2002), אשר מטרותיה הינן קידום זכויות האוכלוסייה הזקנה בישראל. העמותה פועלת בדרכים משפטיות וציבוריות למימוש מטרותיה לרבות טיפול בפניות ציבור, התדיינויות מול גופי ממשלה וחברי כנסת והגשת עתירות לבג"צ. עיקר מאבקה של העמותה הינו לקידום זכויות זקנים ומניעת הפלייתם על רקע גילם AGEISM- (גילנות). אודות העמותה, ההיסטוריה שלה, מנהליה ומטרותיה ניתן למצוא באתר הבית של העמותה: www.elderlaw.org.il וכן בדוחות השנתיים המופיעים באתר העמותה.

העמותה מצאה לנכון להגיש את התייחסותה לוועדה חשובה זו הואיל ולעניות דעתה לא ניתן לדון ולהתייחס לסוגיות מרכזיות של היחס בין רפואה ציבורית ורפואה פרטית, היחס בין ביטוחים משלימים וביטוחי בריאות מסחריים, או מעמדו של משרד הבריאות כרגולטור וספק שירותים – ללא התייחסות ספציפית ונקודתית להשלכות של נושאים אלה על זכויותיהם של הזקנים בישראל לבריאות ולרפואה.

באופן כללי, ובהכללה גסה, נציין בפתח הדברים שאוכלוסיית המבוגרים והזקנים בישראל הם צרכני הבריאות הגדולים ביותר, ולפיכך הם אלה המושפעים בצורה המשמעותית ביותר מכל שינוי במערכי אספקת שירותי הבריאות הציבוריים. יתרה מכך – ושוב, בהכללה – חלק ניכר מאוכלוסיית הזקנים (יותר מחמישית), סובל מעוני ונמצא מתחת לקו העוני, וזאת גם לאחר תשלומי העברה ומיסים (כגון קצבאות זיקנה ותשלומי הבטחת הכנסה). לפיכך, עיצוב מערך הרפואה הציבורי ביחס לאוכלוסייה זו הוא לא פחות מקריטי, וכל שינוי שמשמעותו הגדלת הנטל הכלכלי על צרכני הבריאות או "העברת" תחומי אחריות למגזרים פרטיים המבוססים על ביטוחים משלימים – גורמים בפועל לפגיעה מהותית ומשמעותית בזכויות של זקנים לבריאות.

יש גם לזכור כי באופן היסטורי, חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יצירת סל שירותי בריאות בסיסי, אחיד, ונדיב יחסית, ומתן חופש בחירה בבחירת קופת החולים גם לחולים זקנים וכרוניים – שיפרו באופן משמעותי את מצבם ושביעות רצונם של הזקנים ממערכת הבריאות הציבורית בישראל. הישג משמעותי והיסטורי זה של חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הינו חשוב ואותו יש לשמר. אולם, באופן מצער,  לאורך השנים נשחקו בהדרגה הישגים חשובים אלה – שחיקה שפגעה בעיקר בחולים זקנים: החל מהטלת השתתפות עצמית על ביקורי רופא, דרך הטלת השתתפות עצמית בנוגע לצריכת תרופות, דרך צמצום היקף התמיכה הציבורית בקופות החולים, וכלה בהעלאה דרמטית של עלויות הביטוחים המשלימים של אשפוז וטיפול סיעודי ממושך בזיקנה.

כאמור, זכויותיהם של הזקנים במערכת הבריאות בהקשרים שוועדה נכבדה זו אמורה לדון בהם הם רבים ומגוונים. יחד עם זאת, עמותת המשפט בשירות הזיקנה מבקשת כי הועדה הנכבדה תידרש ותביא בחשבון בדיוניה את שלושת הנקודות הבאות – וזאת מבלי להפחית מהחשיבות של היבטים רבים אחרים שאינם מוזכרים להלן:

א.      עלויות שירותי הרפואה לזקנים ולאזרחים ותיקים שתלויים ברפואה הציבורית לצורך בריאותם הבסיסית, ואינם מסוגלים להרשות לעצמם ביטוחים פרטיים או ביטוחים משלימים: בהקשר זה, וללא נקיטת עמדה ביחס לקוקטייל הרצוי שבין רפואה ציבורית ופרטית, ובין ביטוחי בריאות משלימים לעומת סל שירותי הבריאות הרגיל – צריך להיות ברור כי כל "העברת" סמכות או הרחבת היכולת לספק שירותי בריאות במסגרת ביטוחים פרטיים, משלימים, על חשבון ובמסגרת שירותי הרפואה הציבורית – הדבר יבוא בראש ובראשונה על חשבונם של החולים הזקנים והעניים, אשר יידחקו לסוף התור, ויירדו לתחתית סדר העדיפות של כל מערכת בריאות אשר תתעדף לקבל מטופלים בריאים, צעירים, אשר מסוגלים לממן טיפולים יקרים, ואשר אינם "נטל" כלכלי על מערכת הטיפול.

ב.הזכות לאשפוז סיעודי ממושך, והזיקה לביטוחים פרטיים משלימים: כידוע, בניגוד להמלצות דוח ועדת נתניהו (שהיוו את התשתית לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי), האחריות למימון ולאספקת שירותי אשפוז סיעודי מוסדי ממושך לזקנים – לא נכללה בסל שירותי הבריאות הבסיסי, ונותרה באחריות משרד הבריאות. מצב דברים זה גרר למציאות לא צודקת ולפיה קופות החולים אינם אחראיות לכשלים במניעת שיקומם של זקנים ברי-שיקום, מציאות לפיה בני משפחה נאלצים להשתתף בעלות הטיפול של הוריהם, ומציאות לפיה אנשים שרוצים להימנע ממצב דברים זה מחוייבים למעשה לרכוש ביטוחים משלימים יקרים, שלרב הם מוגבלים בזמן, והיקף מימון, ואשר יוצרים כפילות  וחוסר יעילות כלכלית. על מציאות אבסורדית ולא-כלכלית זו, עמדו חברי ועדה מטעם משרד הבריאות שהפיקו דוח בנדון אך לפני שנים ספורות (ועדה בראשות ד"ר טוביה חורב). עמותת המשפט בשירות הזיקנה סבורה כי אף אם אין נכונות לאמץ את המלצות ועדה זו – מחובתה של הועדה הנכבדה לחזור ולאמץ את המלצות דוח ועדת נתניהו, ולקבוע כי יש להעביר את האחריות לאשפוז הסיעודי הממושך תחת כנפי קופות החולים, ולעגן את זכותם של זקנים לאשפוז סיעודי מוסדי ממושך – ככל זכות אחרת המעוגנת בסל שירותי הבריאות.

ג.   פיקוח, רגולציה ומניעת גילנות במערכת הבריאות: לבסוף, יש חשיבות רבה לכך שהועדה תיתן את דעתה על העיוותים הקיימים, העדר הפיקוח, והפגיעה המהותית בזכויותיהם של זקנים בכל הנוגע לאפלייתם במערכת הבריאות. לעמותת המשפט בשירות הזיקנה מגיעים תלונות רבות אודות דפוס ההתנהלות של מערכות בריאות כלפי חולים זקנים: החל ממציאות שבה זקנים שוהים בחדרי מיון שעות (ולעיתים ימים) עד אשר הם מופנים למחלקות פנימיות (אשר מאופיינות בעומס יתר); דרך זקנים אשר זוכים ליחס משפיל מחברות ביטוח כאשר הם מבקשים לממש את זכותם לסיעוד מכוח פוליסות ביטוח פרטיות; ועד לאפליה בקביעת התורים ובהקצאת המשאבים בכל הנוגע לשירותים רפואיים שקופות החולים אמורות לספק ומיועדים בעיקר לאוכלוסיית הזקנים (ביקורי בית, הוספיס בית, ביקורי רופא ביתיים, זמינות ונגישות למידע אודות שירותים ועוד). בהקשר הנדון, מעורבות ופעילות משרד הבריאות מאופיינת בפסיביות והעדר פעולה, ומידת המעורבות ופעולה של קופות החולים או חברות הביטוח הפרטיות היא כאמור לכל הפחות פוגענית. בהקשר זה, למשרד הבריאות תפקיד חשוב ביותר לא רק כרוגלטור או כאומבודסמן, אלא כמשרד שמסוגל להוביל מערך הסברה, חינוך, ואכיפה לשינוי מציאות זו.

לסיכום

עמותת המשפט בשירות הזיקנה סבורה כי חובתה של הוועדה להביא במסגרת דיוניה ושיקוליה את ההשלכות שיש לכל המלצה והחלטה שלה על אוכלוסיית צרכני הבריאות הזקנים – שהם הם הקבוצה החשובה, והמשמעותית ביותר בתחום זה, ואשר חלק משמעותי שלה סובל ממוחלשות ועוני הגורמים לכך שהם אלה שיהיו הנפגעים העיקריים מכל שינוי שיטיל על הציבור עלויות בריאות נוספות, או ייצור אפליה והעדפה של שירותי בריאות פרטיים על אלה הציבוריים.

איך מדינת ישראל פוגעת בזכותם של זקנים לבריאות

בימים אלה ניתן פסק דין מהותי בכל הנוגע לזכות לבריאות. בית המשפט העליון קיבל את עתירת קופות החולים אשר במסגרתה התברר כי מדינת ישראל ומשרד האוצר לא עדכנו את תיקצוב קופות החולים בהתאם לעליית מדד הבריאות, ובכך גרמו לשחיקה בפועל של יכולתן של קופות החולים לספק את שירותי הבריאות ללקוחותיהם, והתוצאה היא שתושבי ישראל - בכלל, וזקני ישראל = בפרט, לא קיבלו את השירותים הרפואיים להם הם זכאים ברמה הנדרשת.

ראו הכתבה להלן המתארת את המציאות הקשה בתחום:

חוק ביטוח בריאות ממלכתי והשתתפות עצמית בתשלום בגין תרופות

השאלה עד כמה חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי השפיע על זכויותיהם של הזקנים היא שאלה מורכבת.

מחד - חופש הבחירה הקיים כיום לזקנים לבחור את קופות החולים בהם הם רוצים להיות חברים, מבלי שקופת החולים יכולה "לסנן" אותם בגלל מחלותיהם מהווה זכות יסודית וחשובה. גם קיומו של סל שירותים בסיסי ושיוויני אינו דבר מובן מאליו.

מצד שני, לאורך השנים התווספו מרכיבים שונים לחוק, אשר באופן איטי שחקו את זכויותיהם בפועל של הזקנים.

אחת הדוגמאות הבולטות לכך היא סוגיית ה"השתתפות העצמית" בשירותים שונים, ובין היתר בתרופות.

בימים אלה פורסם שיעור ההשתתפות הממוצע של זקנים בתרופות, באופן השוואתי לקבוצות אחרות.

וכך פורסם היום בדה-מרקר:

http://www.themarker.com/news/1.1583218

"קשישים בני 85 ויותר משלמים עבור תרופות וטיפולים בסל הבריאות עד פי 15 יותר מצעירים בקבוצות הגיל 5-25 - כך עולה מהדו"ח המסכם את פעילות קופות החולים ל-2010, שפירסם האגף לפיקוח על קופות החולים בסוף השבוע.

לפי הדו"ח, בעוד שההוצאה הממוצעת לשנה של ילדים וצעירים בגילאים 5-25 נעה בין 60 ל-72 שקל בשנה, נאלצים קשישים בני 85 ויותר, שהם גם צרכני בריאות "כבדים" בהרבה, לשלם 1,023 שקל בממוצע לשנה - למרות התקרות שקיימות בחוק לתשלומי השתתפות עצמית. "

מציאות זו גורמת לפגיעה קשה בזקנים, שרבים מהם נאלצים להתקיים מקצבאות זיקנה, השלמת הכנסה ו/או פנסיה תעסוקתית, אשר נשחקים על פני זמן. ההוצאה הגדלה והולכת בגין השתתפות עצמית בשירותי הבריאות השונים יוצרים פגיעה כלכלית חמורה בזכויותיהם של הזקנים וביכולתם להבטיח לעצמם ביטחון סוציאלי בזיקנה.

אכן ראוי שסוגיה זו של ה"השתתפות העצמית" תתוקן באופן של קביעת "תקרות" הרבה יותר נמוכות מאלה שקבועות כיום על שיעור ההשתתפות המקסמיאליים לתרופות.